Текст документа публикуется для предварительного ознакомления. Оформление согласия проводится в центре.
ТОО «Региональный Диагностический Центр»
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРИВИВКИ / ОТКАЗ ОТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРИВИВКИ
Пациент или его законный представитель подтверждает, что медицинский работник в доступной и понятной форме разъяснил следующую информацию:
цели и необходимость проведения профилактической прививки;
механизм действия вакцины и ожидаемый профилактический эффект;
возможные поствакцинальные реакции и осложнения;
показания и противопоказания к вакцинации;
последствия отказа от проведения профилактической прививки;
необходимость соблюдения рекомендаций медицинского работника после вакцинации.
Мне разъяснено, что профилактическая прививка представляет собой введение иммунобиологического лекарственного препарата с целью формирования специфического иммунитета против инфекционных заболеваний.
Мне сообщено о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведением вакцинации для выявления возможных противопоказаний и оценки состояния здоровья пациента.
Мне также разъяснено, что отказ от профилактической прививки может повлечь ограничения, предусмотренные законодательством Республики Казахстан, включая ограничения при возникновении угрозы распространения инфекционных заболеваний, а также иные последствия, установленные действующим законодательством Республики Казахстан.
Я подтверждаю, что имел(а) возможность задать все интересующие вопросы относительно вакцинации, получил(а) на них полные и понятные ответы, содержание предоставленной информации мне понятно.
После получения полной информации о профилактической прививке:
Добровольно соглашаюсь на проведение профилактической прививки.
Добровольно отказываюсь от проведения профилактической прививки.
Причины отказа (отметить):
1) религиозные;
2) личные убеждения;
3) негативная информация в средствах массовой информации, социальных сетях
и интернет ресурсах;
4) побочная реакция на предыдущую дозу вакцины или другие иммунологические
лекарственные препараты (иммунобиологические лекарственные препараты);
Настоящее согласие / отказ подписано мною добровольно, без какого-либо принуждения.